手术适应证的变迁　

    LC已被广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉，应用于急性胆囊炎也有报道。但仍有人把急性胆囊炎特别是亚急性胆囊炎视为LC的禁忌证。本组67中成功实施LC47例，占70.2%，出现的4例并发症均为LC开展早期发生。所以我们认为随着技术的进步和经验的积累，TC应用于急性、亚急性胆囊炎是可行的。从前人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医生不再是限制。

    腹腔镜探查和中转开腹　临床中我们发现部分病人的临床状与胆囊的病理改变并不相符合。发作剧烈疼痛的病人，其胆囊只是充血水肿张力高，三角区仍能清晰解剖。而有的病人虽然症状较轻，但胆囊已发生坏疽积脓，三角区解剖困难，特别是一些老年病人。我们认为：选择LC还是开腹胆囊切除术，临床症状不是唯一的依据，应先行腹腔镜探查试行分离，若能清晰解剖三角区就行LC，若三角区呈“冰冻性”粘连或分离困难，解剖不清或胆囊坏死应果断中转开腹。

    并发症的预防　

    由于急性、亚急性期胆囊炎的病理改变使手术难度明显增大，易发生胆管损伤、漏疸、出血及胃肠穿孔等致命并发症。

    在LC过程中，为避免这些并发症，我们努力做好以下步骤：

    ①显露：良好的显露是手术成功的前提。病人的体位使内脏移向左下，胃管可排出胃内气液，适当的气腹压(10～18mmHg)造成腹内足够空间，助手自D孔伸入器械，推开胃肠及网膜等措施，可使胆囊及三角区得到较好的显露。

    ②分离：一般情况下，虽然胆囊与网膜胃肠有不同程度的粘连，但其间仍存在着间隙，紧靠胆囊浆膜进行分离比较安全。对于肠管粘连，采取钝锐结合的方法，忌用电钩、电切。对其它组织电凝、电切时，张力不宜过大，操作均在直视下进行，这样就避免了胃肠道损伤。有胆囊壁增厚(大于5mm)、充血水肿明显，抓持困难时，采取穿刺或“开窗”减压的方法，使其易于抓持，为手术操作及安全奠定基础。本组9例效果较好，术后恢复良好。

    ③胆囊管及胆囊动脉的解剖：我们采取步步为营的方法，切忌大块组织分离、剪切和电切。尽量靠近哈德门氏袋分离，若感组织韧、张力高，应考虑其内有管道，使其“骨骼化”后加以处理。分离出胆囊管及胆囊动脉后，再沿胆囊床向其体、底部分离，使胆囊颈、体与肝脏分离(相当于逆行)，这样可进一步明确关系，也可避免胆道变异引起的损伤。分离时应从不同侧面观察，确认“颈管”结构无误后再施以钛夹。在颈管交界处剪断，切忌用电钩切断，以防止热传导引起的损伤。周氏将结石嵌顿分为两性两类三型。对于前一类，我们处理与周氏相似，对于后一类(结石嵌顿于胆囊管内)，我们自胆囊侧剪开胆囊至结石处，操作钳挤出结石，然后上钛夹，离断胆囊管。切除胆囊后再仔细检查三角区，观察有无活动性出血及漏胆。

    ④术中切除胆囊后，甲硝唑冲洗手术区，防止胆囊床及肝周间隙液体存留感染。放引流管于胆囊床下，以便观察引流液的性质和量。