子宫切除途径的选择趋势

　　传统的子宫切除途径有经腹(transabdominal hysterectomy, TAH)和经阴道(transvaginal hysterectomy, TVH)两种。近10年随着内镜技术的发展，又出现了腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)和标准的完全性腹腔镜子宫切除术。几10年来，英、美等国报道其TAH与TVH之比约为3～4：1［1，2］。国内目前尚无有关这方面确切的统计资料，50年代末，个别医院TVH多时与TAH之比为1∶1［3］，而绝大多数医院只限于对子宫脱垂者行TVH，后者仅约占全部子宫切除的1%～7%。

　　随着腹腔镜技术的开展，微创外科的概念被引入妇科手术领域，符合微创原则的TVH因此重新得到妇科医生的重视。国外有少数报道，TVH达到了其子宫切除术的80%～90%［4～6］。面对大量因妇科良性疾患需切除子宫的病例，究竟应该怎样合理选择安全性高、创伤性小的切除途径，是目前妇产科界争论较多又直接影响临床实践的热点问题。

　　一、TVH的应用进展

　　早在外科消毒灭菌法、麻醉学尚未发展的19世纪初，妇科先驱者们就已开始尝试TVH，早于经腹途径约50年。随着技术等各方面的发展和提高，到1910年，TVH的死亡率下降到了2.5%，而TAH的手术死亡率直到1930年才下降到3%。此后，妇科医生开始大量实践两条途径的子宫切除术。显而易见，TVH对病人的创伤远较TAH要小，同时尚有恢复快、体表不留瘢痕等优点。然而，这样一种理想的子宫切除途径盛行一阵后，却逐渐被越来越多的经腹途径所取代，而在后来半个世纪内未能得到其应有的广泛应用。造成这种状况的因素主要有如下几点：(1)TVH缺乏临床明确可遵循的适应证、禁忌证指标；(2)医生缺乏必要的阴道手术训练与经验；(3)医生临床实践的习惯与爱好；(4)病人缺乏手术途径的知识［5，7］。

　　传统TVH的适应证多限于经产妇，阴道、骨盆宽敞，无前次盆、腹腔手术史，子宫脱垂伴有或不伴有膀胱、直肠膨出，子宫≤12孕周，需同时行阴道前后壁修补者；而禁忌证则包括：子宫>12孕周，活动度差，严重盆腔子宫内膜异位症，慢性下腹痛，盆腔炎症，有盆、腹腔手术史，附件肿物或诊断不清以及需同时切除附件者。然而，以上指标常因术前所用的诊断方法、病人的个体情况以及术者对阴道手术掌握的程度而存在很大差异。为了进一步研究和评价TVH的适应证，Kovac等［7］对46例临床认为有较严重盆腔病理情况不适于行TVH者，做了术前附加的腹腔镜检查，结果证明，其中42例(91%)是可安全实施TVH的。提出腹腔镜检查可提高术前确诊率，减少手术风险，增加TVH比例，并制定了一套腹腔镜检查下决定手术途径的评分方法，包括:(1)子宫大小：<8孕周为1分，8～12周为3分，>12周为5分；(2)漏斗韧带的长度：>5 cm为1分，2～5 cm为3分，<2 cm为5分；(3)附件的粘连情况：无粘连者为1分，有粘连但未固定、陶氏窝内轻度粘连者为3分，重度粘连伴卵巢、输卵管固定于阔韧带、盆壁、网膜、肠管，同时有严重陶氏窝内粘连者为5分；(4)陶氏窝的状况：可进入的为0分，已闭锁的为5分，以上共计20分。子宫内膜异位症按美国生育协会所制定的临床4期，分别再评为1、2、3、4分，加前述其它参数总分24分。评分<10分者，可选择TVH。此评分方法借助腹腔镜检查，使TVH的适应证有了一定的量化指标，对开展TVH有很好的临床指导意义。但对一些精于阴道手术的医生来说，其使用价值有限，毕竟腹腔镜检查将增加额外的创伤及费用，还需要特定的设备、技术。Kovac本人同时期所行的757例子宫切除术中，在未附加腹腔镜评价的情况下，TVH的成功率为97.8%，仅16例需开腹完成。看来是否需加腹腔镜检查，与术者对TVH适应证、禁忌证的掌握以及阴道手术的熟练程度密切相关。近年来，TVH适应证的扩大及手术技巧的提高，主要表现在以下几个方面。

　　1. 大子宫TVH：

　　近20年来，有多篇大宗病例报道>12孕周的子宫成功地经阴道切除，大达20孕周，重1 290 g，在手术时间、出血量、脏器损伤、术后病率等方面均与<12孕周者无显著差异［4，5，8～11］。我国也有医院曾报道对孕3个月大的子宫采用分块取出的方法成功经阴道切除。综合文献，大子宫经阴道切除的前提是需在术中先采用有效办法缩小其体积，化整为零。常用的方法有：(1)子宫对半切开(bisection)；(2)肌瘤剜除(myomectomy)；(3)粉碎(morcellation)；(4)去核(coring)，或视情况几种方法结合用之。研究表明，如适应证选择恰当，具备合适的手术器械，技术熟练，尽管子宫体积增大亦可进行TVH术。值得注意的是，单纯子宫体积大并不是TVH的绝对禁忌证，整个子宫的形态以及肌瘤的生长部位对手术的成功更为重要。子宫形态不规则，下段和宫颈肌瘤使结扎子宫动脉困难者，往往导致手术失败［10，12］。Mazdisnian等［10］提出，TVH失败改为经腹手术并不增加术后病率，是临床可考虑的术式。

　　2. 缩小子宫肌瘤药物的术前应用：

　　尽管有多篇>12孕周的子宫成功经阴道切除的报道，但对这一手术的安全性仍存有争议。有些学者主张对大子宫应先用几个月的药物治疗，待其体积有所缩小后再行TVH［13～15］。目前，文献报道的这方面常用的药物为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)及米非司酮［13］。Stovall等［14］报道了90例子宫14～18孕周大的病例，45例经用GnRH-a2个月后子宫缩小了42%，其中36例(80%)经阴道切除，而45例未用者仅6例(13%)经阴道切除；另外30例>18孕周的子宫应用GnRH-a后，虽然子宫体积缩小了51%，但能经阴道切除者仅2例(6%)。表明，14～18孕周大的子宫术前适当应用GnRH-a，可大大提高TVH的比例。Crosignani等［15］的资料也表明，术前应用GnRH-a可使部分本来需行TAH的子宫肌瘤病例转为行TVH。现一般多采用GnRH-a给药2～3个月后即行手术的方案，由此既可有效缩小子宫体积，又可避免GnRH-a的副作用，尚可降低费用。Bradham等［16］经过预算得出，如果80％子宫大小在14～18孕周的病例经用GnRH-a后，由TAH改为TVH，则仅美国北卡罗来纳州35～45岁住院行子宫切除者（占全部子宫切除的12.7%)就可节省670万美元，尚不算因恢复快、工作日增加所带来的益处。

　　3. TVH同时行附件切除：

　　1988年～1990年期间，美国共行子宫切除术170万例。TAH同时行双侧附件切除者(bilateralsalpingooophorectomy,BSO)占61%，而TVH同时行BSO者仅占10.3%［17］。经阴道途径技术上存在的困难，被认为是造成上述比例的主要原因。1991年，Sheth［18］对TVH同时行BSO做了系统的前瞻性研究。他为钳夹骨盆漏斗韧带特别设计了一种前面弯曲的长钳，使用此特制长钳在740例TVH中成功行BSO者702例，成功率达94%。认为，TVH同时行BSO者与未行者相比，除手术时间略有延长外(10～20分钟)，并不导致其它并发症的增加。因此提出，对于有熟练阴道手术经验的妇科医生来说，TVH同时行BSO是可行的，但应清楚了解影响经阴道切除BSO的因素，这些因素是：肥胖、未生育、阴道狭窄、子宫活动度差、子宫>12孕周以及输卵管、卵巢存在病理情况。Hoffman［19］报道运用内套圈技术结扎骨盆漏斗韧带，成功切除了22个用常规方法无法切除的卵巢。Ballard等［17］新近又报道了一组138例TVH，成功实施BSO者90例，成功符合预期。上述各组成功率上的差异，反映了TVH同时行BSO与病人的选择、术者的技术水平、适当的手术器械等诸因素相关，是否有把握经阴道切除附件还需结合具体情况而定。

　　4.前次盆、腹腔手术史后TVH：

　　Coulam等［20］早在1973年就提出了有前次盆、腹腔手术史者是否应视为TVH禁忌证的问题。在他们报道的1 563例TVH中，621例(39%)曾有一次或多次手术史(352例妇科手术，514例阑尾手术)，结果有前次手术史者在出血量、并发症、术后病率、住院时间上与无手术史者并无显著不同。因此建议，有前次盆腹腔手术史不应作为TVH的绝对禁忌证。选择TVH时应主要取决于盆腔的状态，而非前次手术的类型。近年又有数篇报道对有前次手术史者实施TVH，其成功率在57%～97%［4，5］。常见的前次手术类型有剖宫产、输卵管结扎、附件切除、肌瘤剔除、肠切除、阑尾切除、疝修补等。虽有报道因前次手术史造成个别病例膀胱损伤者，但经即刻修补后，无不良后果［4］。Hoffman等［21］发明了一种打开前腹膜反折处瘢痕粘连的有效方法，即将子宫探针弯曲，经后腹膜绕过宫底进入前腹膜反折，在探针的引导下分离。

　　二、LAVH的临床价值、适应证及应用限度

　　自从1989年Reich报道了第1例腹腔镜下子宫切除以来，LAVH已发展为子宫切除可选择的途径之一。作为一种新技术，它与传统的TAH、TVH相比，其临床价值究竟有多大，确切的适应证是什么，以及在3种子宫切除途径中所应占的比例是多少等问题，仍有不同看法。提倡者认为，对特定选择的病人，它是一种安全、有价值的手术，可使约15%～30%的经腹手术转为创伤小的经阴道手术，还可增加住院医生阴道手术的机会［22，23］。持保留或批评态度者则认为，LAVH的实际应用价值有限，对于有经验的阴道手术医生来说，真正需要腹腔镜辅助者可能只占2%～8%，而绝大多数的病例仅通过TVH就可完成，加用腹腔镜不但需要特殊的仪器、设备，手术时间、费用亦会高出1～2倍，尚有输尿管、膀胱损伤的可能［5～7］。上述意见的分歧，与术者阴道手术和内镜手术两者的熟练程度密切相关。阴道手术熟练者则求助腹腔镜的机会明显减少，反之则必然会更多地采用腹腔镜辅助操作。比较一致的意见认为，LAVH的适应证包含了部分TAH，但并不包含TVH。其主要适应证有：严重盆腔子宫内膜异位症，慢性盆腔炎症，未生育，子宫活动差，有前次手术史以及需同时切除附件者。多数作者同意腹腔镜在了解盆腔情况、松解粘连、切除双侧附件上优于经阴道途径。对估计可能有经阴道途径禁忌证的病人，宜于术前加用腹腔镜辅助检查，由此可在腹腔镜直视下进一步评价TVH的可能性，视情况预先处理盆腔存在的不利因素，如粘连的分解，内膜异位灶的电凝，游离或切除一或两侧附件，甚至分离膀胱、结扎子宫动脉、直到TVH可得以顺利进行［5，7，22，23］。至于腹腔镜辅助的程度，既取决于盆腔存在的病理情况，也依赖于术者对哪种途径更为熟悉。Richardson等［6］从减少创伤、缩短时间 、节约经费出发，提出了几条运用腹腔镜辅助的原则，归纳起来为能不用尽量不用，必须用则应尽早转经阴道途径。主张LAVH者则仍在努力通过提高内镜下手术技巧及应用多次性器械代替一次性器械等措施来达到缩短手术时间、降低费用的目的，并乐观地认为，尽管LAVH对于一个简单的TVH来说，没有太多优点可言，但它毕竟有其一定的适应证，且将来可能通过改进腹腔镜的性能，如可弯曲的镜体、三维立体光学的应用、镜下手术器械活动范围的扩大等，来更好地体现LAVH的临床价值。

　　在提倡微创手术的今天，仍有部分子宫切除无法经阴道或经腹腔镜辅助完成，TAH在妇科手术领域中仍占有重要地位，尤其是对各类妇科恶性肿瘤需扩大切除范围、探查腹膜后淋巴结者，以及良性巨大子宫肌瘤（>14～16孕周)或盆腔有严重病理情况者，原则上还应选择TAH。此外，对未生育过、阴道狭窄者，或术者尚不具备足够的阴道手术技能也以选择TAH安全。

　　总之，从减少病人创伤、提高手术质量出发，应加强对妇科医生阴道手术的培训，逐步推广、扩大TVH的比例及适应证。决定子宫切除时，在有条件的情况下，应优先考虑创伤小、有利于病人的手术途径，同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定。