PPH在治疗管理重度痔疮中应用的临床价值。

    方法：采用美国强生公司或国产的圆形吻合器对76例Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔疮进行手术治疗。结果手术平均时间19min，术后住院时间2～8天，全组患者术后痔疮回缩，随访2～36个月，无复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成等并发症。结论 PPH手术具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点，是一种治疗重度痔疮较好的新方法。

    有关机构自2000年1月以来，收治Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者76例，应用吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗，经临床观察及随诊分析，结合有关文献报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 全组76例患者临床诊断均为Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者，男45例，女31例。年龄20～74岁，平均年龄41.5岁。其中Ⅲ期患者49例，Ⅳ期27例。主要症状:有肛门不适76例，便血51例，有痔块突出的76例;病程1～20年，平均8.1年。既往有9例曾用硬化剂治疗，12例曾行痔切除术，经药物治疗73例。合并有直肠脱垂2例，慢性结肠炎11例，前列腺增生5例。

    1.2 器械 采用美国强生公司生产的HCS或国产的圆形吻合器（33mm）及其附件。

    1.3 麻醉及体位 选择局部浸润麻醉或骶管阻滞麻醉。采用膀胱截石位。

    1.4 手术步骤 常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛，应用PPH器械装置，用2-0prolene线，在齿状线上3cm直肠粘膜3点处行荷包缝合，再距齿状线上1～2cm直肠粘膜9点处行另一荷包缝合。缝合达粘膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝粘膜。置入痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态留置30s，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血用3-0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。

    2 结果

    手术时间12～30min，平均19min。吻合线在齿状线上10～25mm，平均15mm。吻合口需缝合止血者61例（80.26%）。术中出血量5～30ml，平均15ml。术中行外痔切除者25例（32.89%）。手术结束时，脱出肛门痔块全部回缩的有39例（51.32%）。术后住院时间2～8天，平均4.1天。术后随访2～36个月，无复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成。

    3 讨论

    3.1 理论依据 现在的观点认为痔疮形成的一个重要因素是肛垫下移，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，由于treitz肌退行性变，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔疮。PPH（procedure for prolapse and hemorˉrhoids，简称PPH）作为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给人们打开了新的思路。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2cm的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，在大限度地起保护肛门的功能。

    3.2 手术适应证 目前许多学者认为PPH手术的适应证掌握在Ⅲ～Ⅳ期内痔，Beattie认为应用于Ⅲ～Ⅳ期内痔和直肠粘膜脱垂的患者。Boccasanta ［6］ 将PPH应用于重度痔伴粘膜外脱垂。Pernie ［7］ 则认为可以把PPH的适应证扩大到Ⅱ～Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。Ⅱ期内痔并有贫血的患者亦可考虑行PPH，嵌顿痔应慎重。禁忌证为肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。

    3.3 PPH的优点 随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。PPH的优点在于:（1）手术简单，操作时间短;（2）术中出血少;（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为2～8天;（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短;（5）术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。

    3.4 术前术后处理 有关术前肠道准备及预防性抗生素的问题上，各家学者意见不一。认为术前无需机械性肠道准备。多数学者认为术前无需常规预防性应用抗生素，但也有学者主张于术前或术中应用抗生素。在术后应用镇痛药方面，许多学者的意见是术后依据病人的需要应用镇痛药物。术后予富纤维饮食可防止术后吻合口狭窄。我们采用术前口服甘露醇的方法行肠道准备。术后无需常规应用抗菌药物，但全身情况较差及有糖尿病等患者，术前术后予适当预防性使用抗生素。术后鼓励患者早期活动，给富纤维的饮食，口服石蜡油润滑肠道。

    3.5 术后并发症的防治

    3.5.1 术后疼痛 PPH术后较传统手术后疼痛轻。但许多学者认为术后依据病人的需要应用止痛剂，不能错误地让患者以为PPH术后完全无痛，从而发生不必要的纠纷。术后疼痛与过度扩肛、用皮钳钳夹肛缘皮肤、吻合口设计过低、感染及括约肌管痉挛等有关。手术时荷包缝合在齿状线1cm以上可减少疼痛，同时荷包缝合不能过深。

    3.5.2 术后出血 术后出血大多发生在术后12h内。这与术者的手术操作有关，主要是术后吻合口检查及止血不充分。认真检查吻合口，缝扎止血是防止术后出血的关键。术后防止早期大便太过干燥，可适当使用肠道润滑。

    3.5.3 术后尿潴留及肛门括约肌损伤 术中切除了部分粘膜及粘膜下层伤及肠壁的植物神经，与术后肛门不适、麻醉、术后卧床等有关，早期下床活动可减少尿潴留的出现。

　　3.5.4 术后轻度大便失禁 PPH术后短暂轻度大便失禁与内括约肌损伤有关。可能与荷包缝合太靠近齿线，损伤内括约肌而影响术后控便功能。可在术后3个月内恢复。手术时麻醉充分，如麻醉不足可加用局麻，以便顺利置 入肛管扩张器和适度扩肛，荷包缝合时不能太深，避免内括肌的损伤。

    3.5.5 术后直肠阴道瘘 与粘膜下荷包缝合过深有关，缝合进入肌层，吻合器击发时夹有直肠阴道间隔。女性患者击发吻合器前，应常规检查阴道，防止并发症的发生。

    3.5.6 术后盆腔脓肿 Molloy报道了一例PPH术后盆腔脓肿，并因此而主张术前常规预防性应用抗生素。术前肠道准备，术中肠腔消毒，应用抗生素，可预防粘膜下感染及盆腔感染的发生。

    PPH是在近代痔病理论基础上，借助吻合器，使得手术操作相比与传统手术更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定，而远期疗效有待进一步观察。就目前的疗效而言，PPH是治疗重度痔疮的一种较好的方法，值得临床推广使用。

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