疾病简介

        
    指结石阻塞肝内、外胆管所致的急、慢性胆道感染。可分为继发性和原发性胆管结石。结石阻塞胆流， 即续发胆道感染、胆管反复炎症及修复，造成胆管瘢痕增生、局限性狭窄，其近侧压力升高、胆管扩张、结石堆积、胆汁淤滞，久之，相应区肝组织纤维化、萎缩。一侧肝管阻塞，临床表现轻，两侧或其共同通道受阻， 则严重，可有上腹绞痛、发冷、发热和黄疸(char-cot三联征)，甚至出现休克和精神异常(reynolds‘五联征)。晚期可致门脉高压症。
   
    【诊断】
   
    1．症状 依结石所在部位、形态和并发症而不同。

    ①胆总管结石。反复发作的剑突下或右上腹绞痛，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐  、发冷、发热和波动性黄疸。肝胰壶腹结石可有持续黄疸、皮肤瘙痒、尿色深、大便色浅。

    ②肝胆管结石。病程长，多为反复发作的上腹持续胀痛，右肩背部、剑突下牵涉痛，常有发冷发热，可有轻微黄疸，可出现夏科三联征或reynolds’五联征。

    ③慢性期。可无症状或有类似慢性结石性胆囊炎表现。④晚期。有门脉高压症表现。
   
    2．体征有黄疸，剑突下或右上腹压痛、肌紧张、肝肿大有触痛，有时胆囊肿大，后期有脾大、腹水等。   

    3．辅助检查

    ①白细胞总数和中性粒细胞随感染程度加重而升高；胆红素测定提示有梗阻性黄疸的表现。肝、肾功能可受损，也可有贫血、低蛋白血症。

    ②胆囊造影不显影或显影浅淡，有（ 无） 结石；静脉胆管造影、ptc, ercp等检查，显示肝内和（ 或） 肝外胆管狭窄、扩张、结石影、胆管下端排空迟缓；ct对本病诊断准确率为51.7％。

    ③b超诊断准确率，肝内结石为64%～68%，胆总管结石为64%。

    ④十二指肠引流胆汁的变化有助诊断。

    ⑤核素检查可判断胆管梗阻的情况。

    ⑥mri可多方位提供分析胆管树情况，更有利于本病诊断，但属非常规检查。

    【治疗】
   
    1.非手术治疗适于无急症手术指征的患者。方法同急性胆囊炎 。此外，可行中药舒肝利胆、清热解毒、排石止痛方剂治疗。也可用ptd引流胆汁、降低胆压、控制感染、减少死亡，用于全身情况不良者。胆总管结石可行内镜十二指肠乳头切开术（ept），以期自然排出或辅助器械取石。至于应用体外震波碎石（eswl）、溶石、排石疗法等，均各有其适应证与禁忌证，对其效果尚有争议。
    
    2.手术治疗
    
    （1） 急症胆总管引流适应证：病情恶化或保守治疗1～2天无改善，黄疸加深；有明显腹膜刺激征；胆囊大、张力高，有明显触痛及五联征者。    

    （2） 择期手术：适于慢性患者。

    ①胆囊切除并胆总管探查、取石、t管引流术。适于单纯胆总管结石。

    ②胆总管十二指肠吻合术。适于胆总管复发性结石， 胆总管直径在1.5cm～2.ocm 以上，伴缩窄性肝胰乳头炎、胆总管下端较大范围管状狭窄者（ 只限年老体弱或伴心肺等疾病者）。

    ③胆道括约肌切开成形术。适于胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长、合并胰管开口狭窄，胆总管直径在1.5cm～2.ocm以内者。②、③均要求吻合口近端不得有梗阻因素存在。

    ④胆管空肠roux-y吻合术。对肝内外胆管结石、胆管炎或复发性结石、残余结石、慢性化脓性胆管炎，胆管明显扩张者。要求胆管广泛切开，尽力取净吻合口近端结石，充分矫正胆管狭窄，大口径吻合。疗效满意。为减少并发症，可行间置空肠胆管十二指肠吻合术，并加做各种抗返流手术。或采用缩短失功空肠人工乳头或人工瓣膜等。或改进空肠. 空肠0 型吻合方式，行胆肠吻合。

    ⑤肝叶（段）切除术。肝内结石数量多、集中于某叶（段）内，肝组织萎缩，应施本术。②、③并发症较多，目前已较少采用。