肝外胆管结石——十二指肠镜的天下 

    发生于胆总管或肝总管的结石除因某些解剖因素或疾病无法行十二指肠镜治疗外，70％～80％病例均可由十二指肠镜及其辅助器械完成。一般情况下，结石直径小于1.5cm、数量3枚以下者，则适合采用经十二指肠镜乳头括约肌切开（EST）；而对于2～3cm的大结石，如果有机械碎石网篮也能够粉碎后成功取出。对于小于1cm的结石，选择气囊导管扩张（EPBD）方法能够减少对于十二指肠乳头括约肌的损伤，保持其功能。  
      
    EST之后，是立即将结石取出还是待其自然排出，要根据具体情况来定。通常认为，大于1.2cm的结石在EST之后若不取出结石，令其从胆管自然排出，危险性较大，因为有结石嵌顿在Oddi括约肌开口处的危险。然而，有时在行EST的同时取石则有撕破括约肌的可能，诱发新创面出血，加重对病人打击，还可能引起胰腺炎、胆管炎等并发症，此时可以考虑在EST之后放置一枚引流管（ENBD），这样既能起到内外引流的作用，又减少了合并症的发生，等局部炎症消退再行取石，。另外，在此过程中，一些小结石也可能经扩大的切口自然排出。   
  
    而对于机械网篮无法弄碎的大结石，可尝试体外震波碎石术：通过震波碎石将结石碎成小块或松解，再下网篮时则较易取出。   

    肝外胆管结石并胆囊结石——腹腔镜后来居上  
                 　　   
    10年前对于此类病例，开腹胆囊切除、胆管探查、取石、“T”管引流术是常规操作，如今腹腔镜胆囊切除术的全面推广使其治疗变得多样化：   
                  　　   
    可以利用腹腔镜切除胆囊，再经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜（外径2.8mm）取出胆管内结石，或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。但由于此项技术难度大、设备要求高，且由于炎症、解剖位置以及胆镜难于向肝脏方向探查而常导致成功率有限。   
                   　　   
    可以直接利用腹腔镜切开胆总管取石，这一方法类似开腹过程，是在腹腔镜下操作切开胆管后直接取出结石，或使用胆道镜进入胆管内取石。技术容易掌握且确实，还可大大缩短手术时间及住院时间（3～6天即可出院），但对于胆管不扩张的病例应谨慎。   
                   　　   
    还可以将腹腔镜和十二指肠镜联合应用。当发现胆囊与胆管结石并存或怀疑胆管结石时，先做ERCP，如确定胆管结石则行EST或EPBD解决胆管结石，一周左右以后再做腹腔镜切除胆囊。   

    肝内外胆管结石——胆道镜必不可少  
                  　　   
    此类病人过去常因反复发作而行多次手术，但随着胆道镜的普及，人们逐渐认识到，肝内外胆管结石很难通过肝外或肝门部的操作得以解决。其原因在于：

    ①肝胆管结石形成的原因没有解决；

    ②肝内胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄无法治疗；

    ③肠胆返流、胆管逆行感染加重并持续存在为结石形成创造了条件；4胆肠吻合术改变了原来解剖和生理，导致胆汁排泄、胃肠道激素等的改变。   
                     　　   
    通过总结经验，提出保留肝内外胆管的完整性应是胆管结石治疗的重要原则。对于肝内外胆管结石治疗，更多的是采用手术开腹再配合胆道镜术中、术后取石。正是由于采用了胆镜取石，残石率由过去的40％左右降至目前不超过5％，患者的结石复发率也明显降低，预后良好。应该注意的是，术中胆镜取石适合那些结石数目少、无明显狭窄者。这时应解决影响主要肝内胆管排泄的结石，这样术后患者恢复平稳，也不致出现发热及黄疸，为了避免费时太多、加重病人负担，不必追求把所有结石取干净