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排卵障碍治疗

合肥中山医院不孕不育科08-06-25电话:0551-64251111QQ:800040120 咨询在线咨询


        正常排卵周期的建立需下丘脑—垂体—卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵,因而引起无月经、月经稀发、功血等,导致不孕。

    【无排卵症的原因】

    1.下丘脑障碍  分功能性和器质性两类。前者包括特发性间脑性无月经,心因性无月经,功能性高催乳素血症,神经性厌食症;后者包括间脑部肿瘤,脑炎后,头部外伤后。

    2.垂体功能障碍  垂体腺瘤,席汉综合征,结核或梅毒肉芽肿。

    3.卵巢功能障碍  包括卵巢原发性闭经和继发性闭经。前者包括特纳症候群等。后者包括卵巢早衰,卵巢的器质性损害,如放射线照射后功能丧失,肿瘤、炎症所致之破坏。

    【诊断】

    1.LH、FSH值测定  卵泡期血中FSH正常值是5.2—14.4mU/ml,LH正常值是1.8~7.4 mU/ml。FSH、LH值过低提示丘脑—垂体功能障碍。两者都高提示卵巢功能障碍。LH高值、FSH正常时高度怀疑多囊卵巢。

    2.催乳素(PRL)测定  血中卵泡期PRL正常值为25ug/m1以下,超过此限可诊断高催乳素血症。

    3.治疗诊断法  应用孕激素试验或雌、孕激素联合试验可鉴别闭经为度或第二度。两者的治疗方针和预后不同。首先给闭经患者孕激素(注射黄体酮或口服安宫黄体酮),如有撤退性出血称为度闭经。如无撤退性出血,再行雌、孕激素序贯疗法(如人工周期疗法),如有撤退性出血称为第二度闭经。如经2~3个周期人工周期疗法仍无撤退出血可诊断为子宫性闭经。

    【促排卵治疗】

    1.克罗米芬(ClomipheneCitrate,CC)疗法

    (1)作用机制:

        该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘脑,CC与E2。竞争性的与丘脑细胞浆内的雌激素受体结合形成受体复合物,由于CC与E2立体结构的差异,这种结合物并不能继续发挥雌激素的生物学效应。因而丘脑细胞误认为血中E2低下,分泌促性腺激素释放激素(GnRH),垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),刺激卵泡发育。也有报道CC可直接作用于卵巢,影响卵泡的发育。

    (2)适应证:

        适用于卵泡有某种程度发育,体内有中等程度的E2水平者。①度闭经;②功能性子宫出血;⑧无排卵周期;④稀发排卵;⑤黄体功能不全。

     2.HMG—HCG疗法  
   
     人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)是由绝经期妇女尿中提取的物质,含有FSH和LH,其促卵泡发育的作用主要是FSH。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic,gonadotropin,HCG)是妊娠妇女尿中提取的物质,可使成熟卵泡排卵,或用于HMG疗法后的黄体支持疗法。

    (1)适应证和临床疗效:

    ①CC无效的第1度闭经;②第Ⅱ度闭经;③用CC排卵但不妊娠的病例;④基础体温不上升即使有排卵,应用HMG可增加妊娠率;⑤人工授精、配子移植、体外受精时超促排卵治疗。   

      FSH-HMG-HCG疗法:正常月经周期卵泡期初期FSH浓度较高,LH值较低,卵泡期后期FSH浓度渐减,LH水平上升,模仿这一生理内分泌环境在卵泡期初期给FSH,后期给HMG。

     GH-HMG-HCG疗法:生长激素可通过刺激肝脏产生IGFl,适用于对HMG-HCG疗法反应较差的病人。HMG给药的同时,每天1U肌注,共7d。据大量报道称其仅能减少HMG用量,而无明显增加妊娠率的作用。


    FSH-HCG疗法:HMG制剂一般都含有等量的LH,高水平的LH影响卵泡发育质量,如早期卵泡闭锁、早期黄素化等。而多囊卵巢综合征(PCOS)病人上述情况更为显著。   


     HMG-HCG疗法常发生多胎妊娠与卵巢过度刺激综合征(OHSS)。近仅含十万分之二LH的纯FSH(Pure FSH)制剂,开发成功已被广泛应用于临床,利用基因工程制造生产的FSH已经问世并在临床试用。


    适应证及临床疗效:适应证与HMG-HCG疗法基本相同,即CC治疗无效病例;PCOS病人;HMG易致OHSS者;原因不明不孕病人;人工受精、配子移植、体外受精等。其妊娠率高于HMG—HCG疗法。OHSS发病率显著低于HMG-HCG疗法。

    GnRHa-HMG(FSH)—HCG疗法

      1984年开始,促性腺素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agomist,Gn—RHa)被应用于体外受精胚胎移植(1VF-ET)的超促排卵治疗。除此之外,它还被应用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤、性早熟、前列腺癌等疾病。GnRHa是一种GnRH的九肽诱导体,其半衰期长(约80rain),与受体结合率也明显增强,其活性也比GnRH大100倍。给药初期(给药4h后)便会出现一过性的LH峰,此称其为暴发效应或升调节。长时间持续给药后由于垂体细胞受体被耗竭,促性腺激素(Gn)分泌低下甚至被抑制,此称其为脱敏感作用或降调节,临床上通过调整给药方法,来利用其两种不同生物效应。

     (1)应用方法

      长周期法:是利用其降调节的作用方法,目前多采用体外受精的前期黄体中期或本周期月经开始后给Buserelin 600—900ug/d滴鼻,直至注HCG为止。一般给药2周,血清E2 30pg/m1以下时再给HMG或FSH促卵泡发育,待卵泡发育达18mm以上时注射HCG诱发排卵。本法可完全控制早发LH峰。

    (2)适应证:

     ①IVF-ET长周期疗法可抑制内源性早发LH峰和早期黄素化,增加排卵率和妊娠率,因而目前多被用于IVF—ET。②PCOS患者体内LH水平高,超促排卵时妊娠率低,易发OHSS,应用GnRHa后可抑制早发LH峰,提高妊娠率。也有报告GnRHa-FSH疗法可有效降低OHSS发病率。③早发闭经:此类患者体内垂体促性腺激素(Gn)水平较高,应用GnRHa可使血中Gn水平正常化,因而解除了长期高水平Gn对其受体的抑制状态,继用HMG有时可收到促排卵的效果。


有报道称:单独应用HMG或纯FSH-HCG疗法无排卵或有排卵不妊娠病例,或原因不明不孕病例,采用GnRHa疗法后取得较好疗效。

    (3)该疗法的优缺点

       优点:①可抑制内源性早发LH峰,减少体外受精失败;②HMG或FSH投药开始时间可人为控制,因而便于实行固定采卵日法,避开休日;③对Gn低反应的病例可利用升调节作用,有时可得到促排卵效果。


缺点:①长周期法HMG/FSH给药量大,给药时间长;②卵巢囊泡的发生率高;③OHSS发生率高;④均需黄体支持或补充疗法。

    (4)副作用:
    
     ①囊泡形成:GnRHa给药后大量Gn分泌的结果导致早期卵泡发育,形成囊泡,它防碍了正常卵泡发育。此时可采用B超指导下穿刺吸出内溶液或等待囊泡缩小后再给HMG/ FSH。②OHSS发病率较单独应用HMG多,要反复用超声监测卵泡发育状况,决定可否给予HCG注射。


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