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男性包皮环切术:对健康利与弊的评价

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    环切作为一种例行的常规手术在西部非洲已有5000多年的历史了。在中东至少也有3000年的历史。
   
    在美国、加拿大,环切作为医疗的一部分出现于19世纪末和20世纪初,到1970年,约40%的加拿大人和80%的美国人在出生后不久即行环切。
   
    1971年,因缺乏环切有利于健康的证据,美国儿科学会开始反对新生儿常规行环切术。到80年代中期,环切率减少到60%。
   
    1989年,新的证据表明,不行环切与多种危害健康的因素有关,因此美国儿科学会改变了其立场而转为既不支持,也不反对,于是有些证据表明环切率在美国再次上升(例如,1990年,在军队医院出生的婴儿中80%以上接受环切)。
   
    目前,全世界大约25%的男性接受了环切,大多数集中在美国、加拿大、中东国家和亚洲穆斯林人口,和非洲的大部分。但是关于手术的程序及其对健康的利与弊尚存在争论。我们来回顾一下目前关于环切和健康关系的知识。
   
    包皮的异常:
   
    阴茎的皮肤薄而且可以移动。阴茎皮肤在阴茎头处褶成双层,称为包皮,在7岁之前,包皮较长,能完全包住阴茎头及尿道外口。随着青春期发育,阴茎体积增大并加长,包皮向后退缩,至成人后阴茎头露出。但是,约30%的成人包皮仍完全遮盖阴茎头。只有用手将包皮上翻或当阴茎充分勃起时,阴茎头和尿道口才能露出时,称为包皮过长。当包皮口过小,过紧,不能上翻或勃起时仍不能露出龟头和尿道口时,称为包茎,约占8%。真性包茎的包皮很紧,没有伸缩性,不能以任何方法使包皮退缩并暴露龟头,多数伴有软组织病变,如各种原因所致的瘢痕,象感染(龟头炎、包皮炎);在不卫生条件下施行的包皮环切术;皮肤病(如硬化性苔癣)等均可造成包茎。治疗必须施行外科干预,如包皮环切术,背部皮肤切开,某些情况下需进行包皮系带整形术。
   
    包皮过紧的包皮虽紧但有伸缩性,可以用手或在性交过程中退缩,从而将龟头裸露出来。其机制是发育停滞,发病原因是心理抑制,如对生殖器探索的禁忌,害怕造成生殖器损伤,对性问题怀有羞怯或内疚感等。治疗原则应采取有利于纠正错误观念和消极心理抑制的体验疗法:如告之以科学的性知识、消除思想上的顾虑,进行牵拉包皮的训练指导,进行生殖器卫生的指导,某些情况下辅以心理治疗。
   
    由于包皮过长或包茎,使包皮皮脂腺分泌的一种奇臭的白色分泌物不能排出去,长期积存就会成为包皮垢。如果不注意清洗,包皮垢积存过多会刺激阴茎头和包皮发炎,甚至粘连。那么不做环切可能导致那些问题呢?
   
    人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
   
    1994年,有人写了一篇关于通过流行病学调查的环切与HIV感染危险性的关系的综述,当时共有30篇相关的调查结果,其中26篇为跨地域性的,18篇来自6个国家的调查表明它们在统计学上有明确的关系,4篇来自4个国家的调查表明有此趋向,4篇来自2个国家的调查表明没有关系,还有2篇前瞻性的和生态学上的调查表明有明确的关系。从那时起,作者又认可了另外11篇跨地域和5篇前瞻性的调查,在这11篇跨地域的调查中,有8篇调查结果说明包皮的存在与HIV感染有明确的统计学上的联系,1篇认为有此趋向,1篇认为两者无关,另1篇则认为环切将增加HIV感染的危险性。据我们所知,后1篇调查是此类论述中唯一持此观点的,即除外其他潜在不确定的因素后,环切会增加HIV感染的可能性。
   
    不同的性经历或卫生习惯使环切与感染HIV 的关系变得含糊了。例如,那些常规行环切的种族与那些不行环切的可能有不同的性行为,因此,感染HIV危险性的差异可能是由于性行为的差异而不是因为是否环切。乌干达的一项研究表明,尽管环切与非环切男性的卫生习惯无不同,但不论男女均感到要保持非环切男性生殖器的清洁是比较困难的。如何解释生殖器卫生与HIV的感染及其它生殖器感染的关系,尚需进一步的研究。
   
    在大多数流行病学的观察中,环切可使HIV感染的机率降低2-3倍,但事实上可能下降得更多。
   
    性传播疾病(STD)
   
    包皮与除HIV感染之外的性病之间的关系是复杂的,并因个人的性病不同而变化,至少有11项调查充分说明缺少环切与溃疡性性病有关系(特别是软下疳、梅毒)。至今尚未发现1项有统计学意义的,说明环切增加性病的危险性或两者无关系的调查。对于生殖器疱疹,2项调查表明与缺少环切有明显统计学上的关系,4项表明没有关系。对于淋病,5项表明有关,2项无关。对于衣原体的,非淋球菌的或其它种类的尿道炎,2项表明有关,3项表明有负相关。对于生殖器疣,有关、无关、负相关各1项。另外,还有调查说不切除包皮会导致厌氧菌,G(-)杆菌、链球菌、支原体的存在,这些病菌可能传给女性,导致细菌性阴道病综合症。尽管这些调查结果不完全一致,但缺乏环切与软下疳、梅毒、生殖器疱疹及淋病的关系是被肯定的,只是非淋球菌性尿道炎和生殖器疣与环切的关系尚无定论。
   
    阴茎癌
   
    在1989年的美国儿科学会有关环切的专家组的一篇综述中,来自北美的5项主要关于阴茎癌的调查证实所有患阴茎癌的男性均没有在新生儿期施行环切(新生儿期以后再行环切,可能对预防环切没有明显的作用)。非洲也有类似的报告。没有环切的男性可能由于人乳头状病毒(HPV)导致对阴茎癌敏感性的增加。北美1项最近的调查结果发现阴茎癌与新生儿期不行环切有明显的关系。法国1项跨地域的调查发现阴茎上皮内的瘤细胞增生(PIN),对于一些男性而言,是阴茎癌的先兆,也与缺乏环切有关。尽管争论上升到改善卫生条件将会降低患阴茎癌的危险性,但对此尚无科学的证据。在美国,每年据估计约有750~1000人患阴茎癌,几乎均发生于出生后未行环切的男性,死亡率可高达25%。新生儿施行环切可使阴茎癌的发生率降低至少10倍以上,但对此观点尚有争议,那就是既然多数病例是发生在50岁以上的男性,且本病的发病率很低(在北美未环切的男性中约为每年2/100000),则新生儿环切不可能是预防阴茎癌的唯一有效措施。
   
    宫颈癌
   
    宫颈癌几乎可以说是性传播疾病,由HPV引起。生态学上有大量证据表明,性伴侣若为非环切男性则易患宫颈癌,若为环切男性则发病率相对降低。另外,来自印度的1项调查报告说,在一生只有一个性伴侣的女人中,宫颈癌的发生与丈夫婚后一年内不行环切有明显的关系(危险系数RR:4.1)。尽管宫颈癌,阴茎癌差不多是同一病原体所引起的,且阴茎癌与包皮的存在有明确的关系,但就宫颈癌而言,男性性伴侣行环切是否有预防作用,尚有待证明。
   
    尿路感染
   
    1993年,有人对文献中报告的关于男性婴儿缺乏环切与尿路感染危险性的调查进行了分析。9项调查已经证实,其中6项是回顾性的,3项是前瞻性的,这些调查均表明,未环切的婴儿比环切的易患尿路感染,关于年长儿童及成人也有类似的报道,这可能与包皮有细菌黏附有关。
   
    环切过程中的疼痛
   
    在1989年美国儿科学会环切专家组的综述中指出,婴儿们经历无麻醉环切时的生理反应说明他们正经历痛苦和行为改变。最近,有报道说环切后的婴儿们比未环切的在随后的常规疫苗注射时显示出更大的痛苦。所有新生儿环切均应行局部麻醉,无论是阴茎背侧神经阻滞,还是用利多卡因、普鲁卡因作药物局麻或两者均用。
   
    环切相关的并发症
   
    在1989年美国儿科学会环切专家组的综述中报告说,男性环切术后并发症的发生率约为0.2%~0.6%。尽管在过去的25年内,美国确有两个人死于手术,但大多数并发症并不严重,最常见的是局部感染和出血。另一篇综述指出并发症的发生率可能会更高一些,约为0.2%~2%。
   
    性及心理上的问题
   
    一些人认为男性环切将对心理、情感、及性方面产生长期的不良影响,但此种说法只有一些无对照的数据而缺乏科学的证据。在英国有一项开始于1946年的纵向研究,它对5000多人从出生到27岁进行了随访,结果表明环切与非环切的男性在生长发育和行为表现上没有差别。尽管一些人坚持认为环切对性满意度有影响,但关于这方面的研究却几乎没有。在美国一项关于女性如何看待男性环切问题的调查中,87%的成年女性表示更喜欢环切后的阴茎,当问她们为什么喜欢与一个环切的男性做爱时,以白色人种的美国女性为主的被调查者中,90%的人回答说:“它看起来更性感“。在以未环切男性为性伴侣的女性中,50%的人表示更喜欢与环切的男性做阴道性交,如果把口交也考虑在内的话,则上述的比例会更高。在通常不行环切的乌干达部落中,妇女表示她们能从环切的男性中得到更多的性快感。
   
    对1400多名美国男性进行的一项调查结果发现环切的男性有更复杂的性体验,且比未环切的男性更少经历各种性障碍。有间接证据说明包皮可能有重要的感觉功能(尽管只有无对照的报告),但尚未证实这与提高男性性快感有关。丧失部分感觉功能可能并不重要,甚或不被男性和女性认为是缺点,与阴茎的敏感性相比,早泄才是让他们更为苦恼的。但是,关于男性环切与性快感或性满意度之间关系的研究几乎没有。关于包皮在性健康中的作用尚需进一步的研究。
   
    结论:
   
    综上所述,大量的证据表明环切对于HIV感染,阴茎癌,尿路感染和溃疡性STD有保护作用。尽管我们几乎找不到科学的证据说明环切会对性、心理、和情感上的健康带来明显的不良影响,但与环切相关的手术风险是存在的。对于某一群体,是否应建议男性施行环切,要在评价与包皮相关的疾病的发生和危险性及环切过程中发生的并发症后再决定。从目前可靠的信息来看,应对男性环切的效用和好处作进一步的分析。尽管对于为了降低感染上述任何某一种疾病而建议环切的观点可能尚有争议,但是,如果考虑到可以降低这些疾病的共同危险性,则应强迫性执行环切。
    然而,决定是否环切更多是因为社会文化的价值而不是医学知识。但是,人们的喜好可以被健康专门机构提供的信息所改变,随着缺少环切与HIV感染有关的研究的广泛宣传与男性环切专科门诊的开业,男性到医院或门诊要求为自己或为其子行环切的人数正在增加。
   
    但也有观点对环切的必要性提出质疑,主张慎重对待此事,除非必要、或至少无害时才应实施这一手术。有人总结了就包皮问题前来进行性咨询的年轻男子的情况,结果发现真正的包茎并不多见,更多的是包皮过紧,而这些包皮过紧的患者并不存在局部的病理改变,也不是非采取外科手术治疗不可,所以手术就并非必要了。现在认为包皮环切术的指征应该是真性包茎和龟头或包皮反复感染者。而当前为人们所广泛接受的禁忌证包括:包皮过紧伴发性功能障碍,因恐惧情绪造成的“包皮过紧“。
   
    如果病人的问题(包皮过紧)是由严重的心理抑制(如阉割焦虑)所引起,那么就不要做包皮环切术。有些人勉强接受了手术,但事后发现它并未使他们的回避行为得到改善。医生应该认识到病人的某些心理抑制会以躯体症状的方式表达出来,但临床医生往往对躯体症状后面潜伏的心理危机缺乏认识和思想准备,他们只看到外科医生在处理包皮这类问题时的立竿见影的作用,却没有充分判断手术的利与弊。

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